山陰縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則》的通知　　

山政辦發(fā)〔2023〕6號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、山陰經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、縣直各有關(guān)單位：

　　《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則》經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。?

　　山陰縣人民政府辦公室

　　2023年5月4日

　?。ù思_發(fā)布）

　　健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則

　　為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2022〕74號）、《朔州市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（朔政辦發(fā)〔2022〕33號）精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施細(xì)則。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障。建立以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，編密織牢重特大疾病醫(yī)療保障網(wǎng)，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、統(tǒng)籌“三重制度”綜合保障

　　發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強大病保險減負(fù)功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）和返貧致貧人口等困難群眾的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善醫(yī)療保障幫扶措施，推動鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

　　三、夯實醫(yī)療救助托底保障

　　（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實施分類救助，具體包括：

　　1、特困人員；

　　2、低保對象；

　　3、低保邊緣家庭成員；

　　4、因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者，認(rèn)定條件按照省民政廳、省醫(yī)療保障局等制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）；

　　5、返貧致貧人口、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的監(jiān)測對象（以下簡稱監(jiān)測對象）；

　　6、享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象；

　　7、重度殘疾人（一、二級）。

　?。ǘ┟鞔_救助費用保障范圍。堅持保基本的原則，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合山西省基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　?。ㄈ┐_保困難群眾應(yīng)保盡保。強化縣、鄉(xiāng)黨委、政府主體責(zé)任和行業(yè)主管部門工作責(zé)任，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，推進(jìn)全民參保計劃落地落實。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員、重度殘疾人（一、二級）給予全額資助，低保對象按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)80%的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應(yīng)保盡保。

　?。ㄋ模┖侠泶_定住院救助水平。救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用在年度救助限額內(nèi)可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）和救助比例。

　　對低保對象和特困人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，特困人員由醫(yī)療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。低保邊緣家庭成員、監(jiān)測對象、重度殘疾人、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象起付標(biāo)準(zhǔn)為2920元（上年度全省人均可支配收入的10%），按60%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額為4萬元。因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為7300元（上年度全省人均可支配收入的25%），按60%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額為4萬元。

　?。ㄎ澹┩晟崎T診醫(yī)療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、監(jiān)測對象、重度殘疾人、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象或其他特殊困難患者，門診政策范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%、其他人員按20%的比例給予醫(yī)療救助。住院管理的按次實施醫(yī)療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、監(jiān)測對象、重度殘疾人、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象等其他特殊困難患者，特藥保障范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分特困人員按30%、低保對象按20%、其他人員按10%的比例給予救助。身患罕見病的困難患者按10%的比例給予救助。

　?。┙y(tǒng)籌完善托底保障措施。取消大病關(guān)懷救助制度，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外控費比例的規(guī)定，特困人員和低保對象在省內(nèi)一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標(biāo)準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　?。ㄒ唬娀哳~醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和監(jiān)測對象，做到及時預(yù)警。監(jiān)測人群個人單次負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用超過五千元的，普通人群個人單次負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用超過一萬元的，納入醫(yī)保因病返貧致貧監(jiān)測范圍，并及時推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，相關(guān)部門按規(guī)定及時納入保障范圍后，醫(yī)保部門要保障其及時享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇，確保不發(fā)生因病返貧致貧。

　　（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認(rèn)定為低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定綜合救助水平。

　　五、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

　　（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，優(yōu)先設(shè)立醫(yī)療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。落實全省罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　?。ǘ┕膭钺t(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推進(jìn)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展，促進(jìn)商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，切實提高參保人保障水平，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

　　六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　　（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。做好鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

　?。ǘ﹥?yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象直接納入“一站式”結(jié)算，探索完善其他救助對象費用直接結(jié)算方式。加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)、村 (社區(qū))等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。

　?。ㄈ┨岣呔C合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　?。ㄋ模┘訌娀痤A(yù)算管理。強化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實醫(yī)療救助市縣投入保障責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。

　　七、強化組織保障

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

　?。ǘ┘訌姴块T協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定和信息共享工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。退役軍人部門要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象認(rèn)定和信息共享工作。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　?。ㄈ┘訌娀痤A(yù)算管理。強化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。

　?。ㄋ模┘訌娀鶎幽芰ㄔO(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要設(shè)立專門機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)要配備專人，進(jìn)一步加強醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)省市縣鄉(xiāng)村五級全覆蓋。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

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